Obrazac broj 3
EVIDENCIJA O POVREDAMA NA RADU
Poslovno ime ili firma radnje poslodavca Adresa sedišta poslodavca PIB poslodavca
Valveprofil Ratina - Kraljevo
Kraljevo
100239759

Redni
broj
Ime i prezime obolelog Vreme nastanka povrede na radu (datum, dan u sedmici, čas) Radno mesto na kome se povreda dogodila Ocena težine (laka, teška, smrtna povreda na radu, odnosno povreda zbog koje zaposleni nije sposoban za rad više od 3 uzastopna radna dana) Vrsta povrede (pojedinačna ili kolektivna) Izvor povrede na radu - materijalni uzročnik (međunarodna šifra) Uzrok povrede na radu - način povređivanja (međunarodna šifra)
1. Kolarević Rade 19.11.2008 07:20
Sreda
Zaposleni na pomoćnim poslovima Kolektivna V48
Putnik automobila povreden u saobraćajnom udesu bez sudara
T00
Površinske povrede u više delova tela

 
__________________________________
Dušan S Dragosavljević
(Lice za bezbednost i zdravlje na radu)
Uverenje o položenom stručnom ispitu o praktičnoj
osposobljenostiza poslove bezbednosti i zdravlja
na radu: 152 - 02 - 00296/2006 - 20 od 06.09.2006. god.

PROKOWAY d.o.o. Beograd
Licenca: 164-02-00155/2007-01
M.P. __________________________________
Slavoljub Gajić
(poslodavac)