| IZVEŠTAJ O POVREDI NA RADU |
| I. PODACI O POSLODAVCU |
| 1 | Obveznik podnošenja
prijave (poslodavac) |
Pun naziv poslodavca (poslovno ime, odnosno lično ime ili drugi naziv pod kojim preduzetnik obavlja posao | Valveprofil Preduzeće za proizvodnju, promet i usluge |
| 2 | Sedište i adresa poslodavca (ulica i broj, opština, mesto) | Kraljevo Ratina - Kraljevo |
|
| 3 | Reg.broj obveznika doprinosa | 6143642510 | |
| 4 | PIB | 100239759 | |
| 5 | Šif.del. | 28120 | |
| 6 | Uk.br.zaposl. | 109 |
| II. PODACI O LICU ODREĐENOM ZA BEZBEDNOST I ZDRAVLJE NA RADU |
| 7 | Ime i prezime | Dušan S Dragosavljević |
| 8 | JMBG | 1706955104114 |
| 9 | Adresa prebivališta | Beograd, Uralska 42/15 - III |
| III. PODACI O POVREĐENOM |
| 10 | Ime i prezime povređenog | Kolarević Rade | |
| 11 | JMBG | 1709966933014 | |
| 12 | Pol (muški-ženski) | Muški | |
| 13 | Datum rođenja | 17.9.1966 | |
| 14 | Prebivalište | Ulica i broj | Vrba |
| Mesto, opština | Kraljevo, Kraljevo | ||
| Država | Srbija | ||
| 15 | Mesto rada | Ulica i broj | Ratina 243 b |
| Mesto, opština | Kraljevo - Kraljevo | ||
| Država | Srbija | ||
| 16 | Vrsta i stepen stručne spreme povređenog | I Stepen četiri razreda osnovne | |
| 17 | Vrsta i stepen stručne spreme propisane za obavljanje poslova na kojima je povređeni pretrpeo povredu na radu | II Stepen - osnovna škola | |
| 18 | Status povređenog | U Radnom odnosu | DA |
| Rad van radnog odnosa | - | ||
| Poslodavac | - | ||
| IV. PODACI O NEPOSREDNOM RUKOVODIOCU POVREĐENOG |
| 19 | Ime i prezime | Obradović Dragana |
| 20 | JMBG | 1009966785013 |
| 21 | Adresa prebivališta | Franje Kluza 4, Kraljevo, Kraljevo |
| 22 | Poslovi koje obavlja | Zaposleni u proizvodnji |
| V. PODACI O RADNOM MESTU I POSLOVIMA POVREĐENOG I VREMENU I MESTU NASTUPANJA POVREDE NA RADU |
| 23 | Radno mesto na koje je povređeni raspoređen | Zaposleni na pomoćnim poslovima | |
| 24 | Posao koji je obavljao u momentu kada se dogodila povreda na radu | Prilikom dolaska na posao | |
| 25 | Radno iskustvo povređenog na poslovima na kojima se povredio | o | |
| 26 | Ukupan penz.staž povređenog | 0g. 2m. | |
| 27 | Radno vreme povređenog u satima (dnevni prosek) | 8 | |
| 28 | Da li je povređeni ranije pretrpeo povredu na radu i koliko puta | NE | |
| 29 | Vreme nastupanja povrede | Datum | 19.11.2008 |
| 31 | Dan u sedmici | Sreda | |
| 32 | Doba dana (0-24) | 07:20 | |
| 33 | Radni sat od početka rada | 0 | |
| 34 | Naziv mesta sa adresom gde se dogodila povreda i bliža identifikacija lokacije (objekat, gradilište, skladište i sl.) | 100 m pre firme na ulici | |
| 35 | Opština | Kraljevo | |
| 36 | Država | Srbija | |
| 37 | Na svom radnom mestu | ||
| 38 | Na drugom mestu rada | ||
| 39 | Na redovnom putu od stana do mesta rada | Da | |
| 40 | Na redovnom putu od mesta rada do stana | ||
| 41 | Na službenom putu | ||
| VI. OSTALO |
| 42 | PODACI O OČEVICU | |
| 43 | Ime i prezime | - |
| 44 | JMBG | - |
| 45 | Adresa prebivališta | - |
| VII. PODACI O POVREDAMA NA RADU I MERAMA BEZBEDNOSTI I ZDRAVLJA NA RADU KOJE SU PRIMENJIVANE NA RADNOM MESTU NA KOJEM JE POVREĐENI RADIO |
| 46 | Koliko je ukupno zaposlenih povređeno na radu (zajedno sa zaposlenim) | 2 |
| 47 | Koliko je ukupno zaposlenih poginulo na mestu događaja, odnosno umrlona putu do zdravstvene ustanove | 0 |
| 48 | Da li se slična povreda desila ranije na tim istim poslovima i kada | NE |
| 49 | Izvor povrede - materijalni uzročnik (međunarodna šifra) |
(V48) Putnik automobila povreden u saobraćajnom udesu bez sudara |
| 50 | Uzrok povrede - način povređivanja (međunarodna šifra) |
(T00) Površinske povrede u više delova tela |
| 51 | Kratak opis nastanka povrede | Pri upravljanju putničkim vozilom izgubio kontrolu i udario u stub |
| 52 | Da li je u momemntu povrede povređeni radio na radnom mestu sa povećanim rizikom | NE |
| 53 | Da li je povređeni ispunjavao propisane uslove za rad na radnom mestu sa povećanim rizikom | - |
| 54 | Da li je povređeni podvrgnut prethodnom i periodičnom lekarskom pregledu | - |
| 55 | Da li je povređeni osposobljen za bezbedan i zdrav rad za poslove na kojima je došlo do povrede | - |
| 56 | Da li je za poslove na kojima se desila povreda propisano koriščenje sredstava i opreme za ličnu zaštitu na radu | - |
| 57 | Da li su povređenom bila obezbeđena sredstva i oprema za ličnu zaštitu na radu | - |
| 58 | Da li je u vreme povređivanja povređeni koristio obezbeđena sredstva i opremu za čičnu zaštitu na radu | - |
| Datum: 26.12.2008 | ||
| Mesto: Kraljevo | ||
| Red.br. iz
evidencije o povredama na radu: 1 |
M.P. | ______________________________ |
| POTPIS ODGOVORNOG LICA |
| VIII. NALAZ I MIŠLJENJE LEKARA KOJI JE PRVI PREGLEDAO POVREĐENOG |
| 59 | Naziv i adresa zdravstvene ustanove u kojoj je povređeni pregledan | |
| 60 | Ime i prezime lekara koji je pregledao povređenog | |
| 61 | Priroda i lokalizacija povrede - dijagnoza (šifa i naziv dijagnoze po MKB10, od najteže ka najlakšoj) | |
| 62 | Spoljni uzrok povrede po klasifikaciji | |
| 63 | Da li je povreda sa smrtnim ishodom (na mestu povrede, odnosno na putu to zdr.ustanove) | |
| 64 | Ocena težine povrede (laka - teška) | |
| 65 | Da li je povređeni pre povređivanja imao telesnih ili psihičkih povreda ili oboljenja i kojih | |
| 66 | Druge primedbe lekara (da li je povređeni pod uticajem alkohola i sl.) | |
| 67 | Da li je povređeni sprečen za rad više od 3 uzastopna radna dana |
| Datum: | ||
| Mesto: | ||
| Redni broj lekarskog dnevnika: |
M.P. | ______________________________ |
| POTPIS LEKARA |
| Redni broj u knjizi evidencije zdravstvene ustanove |
|